Contoh resume

RESUME KEPERAWATAN

I. Indentitas 

 Identitas pasien 

Nama :Ny. S

Umur : 85 tahun 

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Jawa 

Agama : Islam

Status : janda

Pendidikan : SD

Pekerjaan : swasta 

Alamat : Tambas RT 02/07 Kismomulyo, Ngemplak, Boyolali

Catatan masuk rumah sakit : 

Tanggal masuk : 07 Mei 2012

Nomor RM : 123 99896

Ruang : Bougenville III

Diagnosa medis : CHF

II. Analisa Data

No 

Dx

1.

Data fokus

DS : pasien mengatakan sesak 

nafas

Pasien mengatakan hanya bisa 

tidur menggunakan lebih dari 2 

bantal.

DO : KU lemah, kesadaran 

comoposmentis, GCS : E4 V5 M6

TD :140/80 mmHg, N : 

88x/menit, Rr : 28 x/menit, t : 

36,6◦C, capilary reffil pada kaki 4 

detik, suhu dingin, sianosis pada 

kaki, pemeriksaan jantung : 

terdapat bunyi jantung tambahan 

S3 gallops, MAP : 100 mmHg, 

JVP: 2 cm,

hasil EKG: HR: 100 bpm R-R: 

598 P-R: 35 ms QRS: 35 ms QT: 

401 ms QTC: 518 AXIS: -42 deg, 

RV6: 0,82 Mv SV1: 1,04 Mv R+ 

S: 1,86 mV: kesimpulan: 

disritmia, penurunan 

Problem

Penurunan cardiak 

output

Etiologi

Perubahan 

kontraktilitas 

miokard

 2 DS : Pasien mengatakan sesak 

nafas, pasien mengatakan lemes, 

pasien mengatakan bila pasien 

melakukan aktivitas sehari-hari 

sesak nafas semakin bertambah

DO :KU lemah, kesadaran 

komposmentis, TD : 140/80 

mmHg, N : 88 x/menit, Rr : 

28x/menit, t :36,6 C, suara paru : 

bernafas menggunakan otot-otot 

pernafasan, terdapat retraksi,

bernafas dengan cupping hidung, 

cianosis pada kaki, suhu dingin.

Pola nafas tidak 

efektif

Penurunan ekspansi 

paru

3 DO : Pasien mengatakan bila 

beraktivitas sehari-hari sesak 

nafas semakin bertambah. Pasien 

mengatakan aktivitas sehari-hari 

di bantu keluarga.

DO: KU lemah, komposmentis, 

TD : 140/80 mmHg, N : 88 

x/menit, Rr : 28x/menit, t :36,6 ◦C

Intoleransi aktivitas Insufisiensi oksigen 

4 DS : Pasien mengatakan BAK 

berkurang selama sakit,

DO : KU lemah, turgor kulit 

cukup baik, Balance cairan : +300 

cc/24 jam, urine output : 1000 

cc/24 jam, pitting edema pada 

kaki, BB : 45 kg, capilary refill 

pada kaki 4 detik, suhu dingin, 

sianosis, kreatinin: 25 mg/dl. 

Kelebihan volume 

cairan

Retensi natrium dan 

cairan oleh ginjal

5 DS : Pasien menggatakan tidak 

bisa melihat dengan jelas

DO: Pasien tidak bisa 

membedakan benda dari jarak 6 

meter, pasien tidak bisa 

mendengar rangsangan suara dari 

jarak jauh .

Resiko cidera Gangguan persepsi 

sensori

III. PEMBAHASAN

Pada resume keperawatan ada lima diagnosa yang muncul berdasarkan